【行业标准】 电子病历基本数据集 第7部分:护理操作记录

ICS11.020
中华人民共和国卫生行业标准
WS445.7-—2014
电子病历基本数据集
第7部分：护理操作记录
Basic datasct of electronic medical record-Part 7:Nursing operation records2014-05-30发布
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-10-01实施
1范围
2规范性引用文件
3术语和定义
4数据集元数据属性
5数据元属性
数据元公用属性
5.2数据元专用属性
5.2.1一般护理记录了集
5.2.2病危（重）护理记录子集
5.2.3手术护理记录子集
5.2.4生命体征测量记录子集
5.2.5出入量记录了集
5.2.6高值耗材使用记录子集
5.3数据元值域代码表
WS445.7-2014
本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。WS445&电子病历基本数据集》分为17个部分：—第1部分：病历概要；
一第2部分：门（急）诊病历；
第3部分：门（急）诊处方；
一第4部分：检查检验记录；
第5部分：一般治疗处置记录；
第6部分：助产记录；
一第7部分：护理操作记录；
一第8部分：护理评估与计划；
一第9部分：知情告知信息；
一第10部分：住院病案首页；
第11部分：中医住院病案首页；第12部分：人院记录；
一第13部分：住院病程记录；
一第11部分：住院医嘱；
一第15部分：出院小结；
第16部分：转诊（院）记录：
一第17部分：医疗机构信息。
WS445.7—2014
本部分为WS445的第7部分。
本部分主要起草单位：中国医科大学附属盛京医院、中国人民解政军第四军医大学卫生信息研究所、上海中医药大学附属曙光医院（中医医院医疗质量监测中心），本部分主要起草人：郭启勇、全宇、范玲，李涛、肖丽、王荣利、陈中彦、张陈、李彦龙、王铁全、雷永健王霞、周华、竺丽明、王见义、史万忠I
1范围
电子病历基本数据集
第7部分：护理操作记录
WS 445.7-2014
WS445的本部分规定了护理操作记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。本部分适用于指导护理操作记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注月期的引用文件，仪注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码WS364.9—2011卫生信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS364.12—2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS3702012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370—2012和WS445.1—2013中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1。数据集元数据属性
元数据子集
标识信息
元数据项
数据集名称
数据集标识符
数据集发布方单位名称
关键词
数据集语种
数据集分类一类目名称
元数据
扩理操作记录基本数据集
HDSD00.08_V1.0
国家卫生标准委员会信息标准专业委员会护理操作、病重（病危）护理、手术护理、体温记录、出人量记录、卫生材料使用记录
卫生综合
WS 445.7—2014
元数据了集
内容信息
5数据元属性
元数据项
数据集要
数据集特征数据元
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
属性种类
标识类
关系类
管理类
表1(续）
元数据值
患者在医疗机构进行就诊时的护理操作信息护理等级代码、护理类型代码、导管护理指述、气管护理代码、体位护理、皮肤护理、营养护理、护理观察项目名称、护理操作名称、护理操作结果、发出手术安全核对表标志、收回手术安全核对表标志、呼吸机监护项月、术前清点标志、关后核对标志、起搏器心率（次/min）、排尿困难标志、植入性耗材标志等
表2数据元公用属性
数端元属性名称
注册机构
相关环境
分类模式
主管机构
注册状态
提交机构
5.2数据元专用属性
一般护理记录子集
属性值
国家卫生标准委员会信息标准专业委员会电子病历
分类法
卫生部统计信总中心
标准状态
中国医科大学附属盛京医院
一般护理记录于集的数据元专用属性描述见表3。5.2.2病危（重）护理记录子集
病危（重）护理记录子集的数据元专用属性措述见表45.2.3手术护理记录子集
手术护理记录子集的数据元专用属性描述见表5。5.2.4生命体征测量记录子集
生命体征测量记录子集的数据元专用属性描述见表6。2
5出入量记录子集
出人量记录子集的数据元专用属性描述见表7。6高值耗材使用记录子集
高值耗材使用记录子集的数据元专用属性描述见表8。WS445.7-2014
WS445.7—2014
100900
（原）
专某筝
00610001
280800005
E60\8000SCH
PS00CS
100800
S008000S
900\80'00CTSCTH
WS 445.7—2014
（%）
(HH)号
(aru/x)
(8)重朝
0020000
00500090
0080000
0\80c\oa
260000
ZF0\80'00CISCTH
050'80'000SH
08000S
06080\00CISH
860800000
18080000SH
850'sa\ocSH
09080\00CISCIH
2\805CSCH
WS 445.7—2014
00I\NV
0000NV
（）8
080000
008800020
10\80'SAH
1080000S
BS0'80'0COSH
08000SH
E0'00SH
180.80\00SH
C00\0\COCSC
WS445.7-2014
80031192 1/8
（第)
000000
$70*80'000SH
52080'00SH
9000000
S60800CCSH
WS 445.7—2014
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（Hur）
(u/）
F20\8000SC
20\80000TSCTH
WS445.7—2014
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